Έγγραφη Σύσταση – Πόρισμα κατά ασφαλιστικής εταιρίας για χρήση παράνομου και καταχρηστικού όρου του ασφαλιστηρίου συμβολαίου που εξαιρεί για ένα έτος από την κάλυψη προγενέστερες της ασφάλισης νόσους, ακόμη και αν αυτές ήταν άγνωστες στον ασφαλισμένο, εξέδωσε ο Συνήγορος του Καταναλωτή.

Μετά από αναφορά πολίτη κατά ασφαλιστικής εταιρίας, σχετικά με την άρνηση καταβολής αποζημίωσης εκ μέρους της για την νοσηλεία της ασφαλισμένης επικαλούμενη τη δωδεκάμηνη αναμονή του συμβολαίου, και την ανταλλαγή εγγράφων απόψεων μεταξύ των μερών, ο Συνήγορος του Καταναλωτή επεσήμανε ότι:

ο όρος της αναμονής της νοσοκομειακής κάλυψης, δυνάμει του οποίου η κάλυψη εξόδων για την αντιμετώπιση ασθενειών που εμφανίζονται μετά την αρχική ημερομηνία της ασφάλισης, εφόσον ο ασφαλισμένος δεν γνώριζε την ύπαρξή τους πριν ή/και στην έναρξη της ασφάλισης, ενεργοποιείται μετά τους πρώτους δώδεκα μήνες από την αρχική ημερομηνία της ασφάλισης για προϋπάρχουσες της ασφάλισης νόσους ή παθήσεις καθώς και προγενέστερες της ασφάλισης αναπηρίες ή σωματικές βλάβες και επιπλοκές αυτών, έχει κριθεί άκυρος από τον Άρειο Πάγο (13/2018 ΑΠ, Α1 Πολιτικό Τμήμα).

Στην υπό εξέταση περίπτωση, η εταιρία επικαλέστηκε ότι αν και γνωρίζει την ανωτέρω δικαστική απόφαση του Αρείου Πάγου, διατηρεί σε ισχύ τον εν λόγω όρο και κάνει χρήση αυτού, επικαλούμενη αφενός ότι είναι απαραίτητος για τη βιωσιμότητα του συμβολαίου και αφετέρου ότι η ασφαλισμένη καταρτίζοντας την ασφαλιστική σύμβαση πλήρως αποδέχτηκε και τις εξαιρέσεις / αναμονές αυτού.

Όμως ο ισχυρισμός της ασφαλιστικής εταιρίας ότι ο υπό κρίση όρος της αναμονής είναι έγκυρος, καθώς η ασφαλισμένη έλαβε γνώση αυτού και τον αποδέχτηκε συνάπτοντας την ασφαλιστική σύμβαση είναι αβάσιμος, καθώς το ανωτέρω δεν σημαίνει ότι οι όροι μίας σύμβασης προσχώρησης, όπως είναι η ασφαλιστική σύμβαση, δεν υπόκεινται σε έλεγχο καταχρηστικότητας.

Επίσης, η εταιρία στην εν λόγω ασφαλιστική περίπτωση δεν επικαλείται ότι υπήρξε εκ μέρους της ασφαλισμένης απόκρυψη του ιατρικού ιστορικού της κατά τη σύναψη της ασφαλιστικής σύμβασης, ενώ δεν αιτιολογεί τον λόγο υπαγωγής του περιστατικού στην ανωτέρω αναμονή, δηλαδή γιατί και από πού συνάγει ότι πρόκειται για προϋπάρχουσα νόσο και από πότε είναι αυτή ενεργή, καθώς μάλιστα στην από 04.08.2023 εξέταση μαστών δεν υπήρχαν παθολογικά ευρήματα, ούτε παραπομπή για θεραπεία ή περαιτέρω διερεύνηση, που να καταδεικνύουν ότι η εν λόγω ασθένεια ήταν προϋπάρχουσα. Συνεπώς, δεν προέκυψε ότι η ασθένεια προϋπήρχε, ούτε ότι τελούσε σε γνώση της ασφαλισμένης.

Σε συνέχεια των ανωτέρω, ο Συνήγορος του Καταναλωτή:

Ι) Απευθύνει σύσταση προς την ασφαλιστική εταιρία: α) να προβεί σε αποζημίωση σύμφωνα με τους όρους του ασφαλιστηρίου συμβολαίου του συνόλου των εξόδων της χειρουργικής επέμβασης διπλής μαστεκτομής και των εξόδων για τις θεραπείες, στις οποίες ακολούθως υποβλήθηκε η ασφαλισμένη μετά τη χειρουργική επέμβαση, β) να εξαλείψει τον εν λόγω όρο της εξαίρεσης – αναμονής δωδεκάμηνης διάρκειας για την περίπτωση β των προϋπαρχουσών της ασφάλισης νόσων ή ασθενειών του εν λόγω παραρτήματος που έχει κριθεί άκυρος με αμετάκλητη δικαστική απόφαση από τα ασφαλιστήρια συμβόλαιά της και να ενημερώσει σχετικά τον Συνήγορο του Καταναλωτή για τις ενέργειές της, καθώς διαπιστώνει ότι η εταιρία εξακολουθεί να κάνει χρήση του όρου παρά το γεγονός ότι και στο παρελθόν την κάλεσε με αφορμή συναφή υπόθεση να απόσχει από την εφαρμογή του.

ΙΙ) Καλεί την αναφερόμενη ασφαλιστική εταιρία να του γνωστοποιήσει εγγράφως εντός δέκα (10) ημερών από την παραλαβή της παρούσας, εάν αποδέχεται τα διαλαμβανόμενα στην παρούσα έγγραφη σύσταση.

ΙV) Αποφασίζει ότι σε περίπτωση που η αναφερόμενη εταιρία δεν αποδεχθεί τα διαλαμβανόμενα στην παρούσα έγγραφη σύσταση, τότε ο «Συνήγορος του Καταναλωτή» θα ενεργήσει σύμφωνα με την παρ. 5 του άρθρου 4 του ν. 3297/2004 (ΦΕΚ Α΄ 259/23.12.2004).

V) Κοινοποιεί την παρούσα στη Γενική Γραμματεία Εμπορίου για τις τυχόν δικές της ενέργειες στο πλαίσιο των αρμοδιοτήτων της.