Γράφει ο Κωνσταντίνος Μαμόπουλος, ΜΑ, Cert CII Μεσίτης Ασφαλίσεων, Covermarket Insurance Brokers

Η θέση αυτή του Πρωθυπουργού, αναφερόμενος στο μέλλον του συστήματος υγείας, δίνει το έναυσμα να συζητήσουμε ακόμα περισσότερο για τα συστήματα διοικούμενης υγείας (Μanaged Care Organizations, MCOs) και πιο συγκεκριμένα για τη μορφή των HMOs και τον ρόλο που ίσως παίξουν στη διαμόρφωση του ασφαλιστικού συστήματος υγείας της χώρας μας.

Σε προηγούμενο άρθρο μου στο περιοδικό The Insurer εξετάστηκε το κατά πόσο η εξαγορά της Εθνικής Ασφαλιστικής και των οργανισμών παροχής πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας περίθαλψης υγείας από το fund της CVC  θα δημιουργούσε το πρώτο ολοκληρωμένο ΗΜΟ στην Ελλάδα. Στο άρθρο αυτό θα προχωρήσουμε ένα βήμα πιο πέρα και θα εξετάσουμε τη συμμετοχή των συστημάτων αυτών στη διαχείριση του εθνικού ασφαλιστικού συστήματος υγείας.

Το μοντέλο του Ισραήλ

Στο σημείο αυτό, λοιπόν, θα ήταν θεμιτό να παρουσιάσουμε περιληπτικά το τρόπο λειτουργίας του ασφαλιστικού συστήματος υγείας του Ισραήλ (ΝΗΙ, National Health Insurance) με το οποίο ίσως να μοιάζει στο μέλλον το αντίστοιχο δικό μας. Στο Ισραήλ η ασφάλιση υγείας, όπως και στη χώρα μας, είναι υποχρεωτική για όλους τους πολίτες. Ο ασφαλιζόμενος έχει τη δυνατότητα να επιλέξει ανάμεσα σε 4 ανταγωνιστικά μεταξύ τους σχήματα υγείας (Health Plans) μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα.

Και οι τέσσερις αυτοί οργανισμοί είναι υποχρεωμένοι από το κράτος να παρέχουν υπηρεσίες λογικής ποιότητας σε λογικούς χρόνους και σε λογική απόσταση από την κατοικία του ασφαλισμένου. Ο ρόλος του κράτους, μέσω του Υπουργείου Υγείας, είναι καθαρά εποπτικός, δηλαδή επιβλέπει την ομαλή λειτουργία του συστήματος. Το ΝΗΙ χρηματοδοτείται από έναν φόρο 5% επί του εισοδήματος του κάθε εργαζόμενου άνω των 22 ετών καθώς και από λοιπά κρατικά έσοδα που προέρχονται και αυτά από τη φορολογία.

Τα 4 σχήματα υγείας που αποτελούν το ΝΗΙ στο Ισραήλ είναι τα Clalit, Maccabi, Meuhebet και Leumit και έχουν διαφορετικές προσεγγίσεις στην διοίκηση της. Το Clalit είναι το μεγαλύτερο σχήμα και παρέχει πρωτοβάθμια περίθαλψη σε γενικές κλινικές και διαγνωστικά κέντρα στα οποία είναι και ιδιοκτήτης και όλο το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό έχει εξαρτημένη σχέση εργασίας με αυτό (υπενθυμίζουμε ότι και το CVC έχει ήδη κάνει το ίδιο στην Ελλάδα).

Τα υπόλοιπα 3 σχήματα είναι συμβεβλημένα με κλινικές, διαγνωστικά κέντρα και δίκτυα ιατρών για την παροχή της πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Σημαντικό στοιχείο που θα πρέπει να επισημανθεί είναι ότι το Clalit χρησιμοποιεί τον ιατρό της πρωτοβάθμιας περίθαλψης (PCP Primary Care Provider ή Physician)  ως τον «φύλακα» (gatekeeper) του συστήματος δηλαδή τον ιατρό ο οποίος θα αποφασίσει αν θα παραπέμψει τον ασθενή στη δευτεροβάθμια περίθαλψη ή αν η θεραπεία του θα είναι θέμα της πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Αυτό είναι ένα ακόμα χαρακτηριστικό συστήματος ΗΜΟ.

Στην Ελλάδα έχουμε τον οικογενειακό ιατρό που είναι η πρώτη επαφή του ασφαλισμένου με το σύστημα υγείας. Η πρωτοβάθμια περίθαλψη συνολικά αμείβεται σε όλους αυτούς τους οργανισμούς με το σύστημα capitation (passive ή active capitation*). Πρέπει να τονισθεί ότι, όπως και στις ΗΠΑ έτσι και στο Ισραήλ, το capitation εφαρμόζεται μόνο στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Στη δευτεροβάθμια περίθαλψη οι πληρωμές διαφέρουν ανάλογα με την περίθαλψη αλλά τις περισσότερες φορές είναι είτε με τη μέθοδο Per Diem ή με τη μέθοδο των PRGs (Procedure Related Groups). Στην περίπτωση των επειγόντων περιστατικών καθώς και σε επεμβάσεις χωρίς εισαγωγή οι αμοιβές γίνονται βάσει fee-for-service.

Ο ρόλος της Ιδιωτικής Ασφάλισης Υγείας

Η ιδιωτική ασφάλιση υγείας χρηματοδότησε το 2016 το 14% των δαπανών υγείας. Οι πολίτες του Ισραήλ μπορούν να αγοράσουν εθελοντικά επιπλέον ιδιωτική ασφάλιση από τους 4 μη κερδοσκοπικούς οργανισμούς ασφάλισης υγείας του ΝΗΙ που προαναφέρθηκαν ή από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες. Οι μη κερδοσκοπικοί οργανισμοί του ΝΗΙ δεν απορρίπτουν υποψηφίους ασφαλιζομένους και η τιμολόγηση βασίζεται μόνο στην ηλικία.

Οι ιδιωτικές ασφαλιστικές υγείας παρέχουν πιο ολοκληρωμένες προτάσεις από τους μη κερδοσκοπικούς ανταγωνιστές τους, είναι σχεδιασμένες ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε καταναλωτή, πιο ακριβές και μπορούν να αγοραστούν από ιδιώτες ή ομαδικά από εταιρείες ή ενώσεις. Το 2016 το 57% των πολιτών ου Ισραήλ είχε ιδιωτική ασφάλιση. Ο λόγος που αγοράζεται η επιπλέον ασφάλιση είναι για να καλυφθούν παροχές που δεν καλύπτει το εθνικό σύστημα ασφάλισης (ΝΗΙ) όπως η οδοντιατρική κάλυψη, η εναλλακτική ιατρική και συγκεκριμένα φάρμακα.

Χρησιμοποιώντας διαφορετικές προσεγγίσεις διοικούμενης υγείας, οι οργανισμοί του εθνικού συστήματος υγείας του Ισραήλ λειτουργούν ως ΗΜΟs παρέχοντας περίθαλψη οι προϋπολογισμοί της οποίας βασίζονται σε capitation το οποίο καθορίζεται από την ηλικία, το φύλο, την κατανομή του πληθυσμού και 5 χρόνιες παθήσεις με ακριβή θεραπεία.

Συγχρόνως, χρησιμοποιούν μηχανισμούς ελέγχου διαχείρισης και κόστους, προκειμένου να χαλιναγωγήσουν τον ιατρικό πληθωρισμό και τις άσκοπες δαπάνες υγείας. Σημαντικό ρόλο παίζει επίσης η ανάπτυξη συστημάτων πρόληψης, τα οποία ελαττώνουν το κόστος στη δευτεροβάθμια περίθαλψη καθώς και οι εσωτερικές διαδικασίες που αποθαρρύνουν τη χαμηλής αξίας περίθαλψη. Σαφώς, εξίσου σημαντικός είναι ο ρόλος της ιδιωτικής ασφάλισης που λειτουργεί συμπληρωματικά, προκειμένου να καλύψει κενά του συστήματος.

Άρα λοιπόν συνοψίζοντας, το Ισραήλ έχει δώσει την διαχείριση του συστήματος υγείας σε 4 οργανισμούς διοικούμενης υγείας, οι οποίοι αν και μη κερδοσκοπικοί, χαρακτηρίζονται από την τεχνογνωσία στην μείωση του κόστους και συγχρόνως τη βελτιστοποίηση των υπηρεσιών υγείας. Με το Clalit να έχει υιοθετήσει πλήρως τη μορφή ολοκληρωμένου ΗΜΟ και τους υπόλοιπους 3 οργανισμούς να ακολουθούν υιοθετώντας και αυτοί μεθόδους των ΜCOs, ίδια σχήματα θα μπορούσαν να εφαρμοστούν στην Ελλάδα με τη συνεργασία του ιδιωτικού τομέα, ο οποίος έχει αρχίσει να υιοθετεί στοιχεία των συστημάτων διοικούμενης υγείας.

Οι εξαγορές που έχει μέχρι τώρα η CVC στη χώρα μας καθώς και λοιπές συγχωνεύσεις εταιρειών ζωής με χαρτοφυλάκιο στο χώρο της υγείας προμηνύουν, μάλλον, μία στροφή προς τους οργανισμούς διοικούμενης υγείας και γιατί όχι και συμμετοχή αυτών, αφού έχουν την τεχνογνωσία, στη διαχείριση του εθνικού συστήματος υγείας της χώρας μας. Λαμβάνοντας υπόψη όλα τα παραπάνω δεδομένα, θα μπορούσε το εθνικό σύστημα υγείας να διοικείται και να λειτουργεί με μία μορφή συνεργασίας κράτους και ιδιωτικού τομέα, όπως γίνεται σήμερα στο Ισραήλ.

Βασική πηγή του άρθρου αυτού είναι η μελέτη που έγινε για το Israel Commonwealth Fund από τους Roosa Tikkanen, Robin Osborn, Elias Mossialos, Ana Djodjevic, George A. Wharton. Όλη η μελέτη εμφανίζεται στον ιστότοπο https://www.commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries/israel

Διαβάστε ακόμη: Η εξαγορά της Εθνικής θα οδηγήσει στη δημιουργία του πρώτου ολοκληρωμένου ΗΜΟ στην Ελληνική ασφαλιστική αγορά;