Ανάλυσέ το! Δείτε ξανά την νέα εκπομπή του insuranceforum web tv «Aνάλυσέ το», με παρουσιαστή τον κ. Χρύσανθο Νικολάκο, Μεσίτη Ασφαλίσεων-Πραγματογνώμονα Μηχανικό της Prooptiki Insurance Brokers!

Στην εκπομπή της Δευτέρας αναλύσαμε την περίπτωση συγγενών, επίκτητων, προϋπαρχουσών παθήσεων και χρονικών αναμονών – Τι συμβουλή θα δίνατε για την αποζημίωση του παρακάτω περιστατικού νοσοκομειακής περίθαλψης;

Καθηγητής μέσης εκπαίδευσης ετών 42 που εργάζεται σε Δημόσιο Γυμνάσιο, με ισχυρό υφιστάμενο ασφαλιστήριο υγείας το οποίο σύνηψε προ 8ετίας και με πλήρως εξοφλημένα ετήσια ασφάλιστρα, εισήλθε συμφώνως ιατρικών οδηγιών, εσπευσμένα σε συμβεβλημένο ιδιωτικό νοσοκομείο, με κόπωση, πυρετό, εξανθήματα στο σώμα και συμπτώματα παρόμοια με ίκτερο. Ο αδελφός του ασθενή ακολούθησε τη δέουσα διαδικασία αναγγελίας εισαγωγής στον Ασφαλιστή και στον ΕΟΠΥΥ συμφώνως του υφισταμένου ασφαλιστηρίου.

Προ 8 ετίας, ενωρίτερα αλλά και κατά τη διάρκεια συμπλήρωσης και υποβολής της αίτησης ασφάλισης, ο ασφαλιστικός διαμεσολαβητής είχε ακολουθήσει τη διαδικασία δέουσας επιμέλειας (Due Diligence) συμφώνως της ισχύουσας κείμενης νομοθεσίας και των πράξεων Διοικητή ΤτΕ ήτοι, έντυπο GDPR, έντυπο αναγκών πελάτη, εκπόνηση μελέτης-ανάλυσης του ασφαλιστικού κινδύνου και επιλογής επαρκούς αριθμού προσφορών ασφάλισης που καλύπτουν τους δυνητικούς κίνδυνους που αναφύονται συμφώνως του εντύπου αναγκών πελάτη, αλλά και όλων των στοιχείων και εγγράφων που κατά τη κρίση του ασφαλιστικού διαμεσολαβητή, μπορούν να δώσουν πληροφορίες σχετικά με τους δυνητικούς κίνδυνους που ελλοχεύουν, ευθέως και πλαγίως, καθώς και εκπόνηση έκθεσης αιτιολογημένης συμβουλής με συνοδό αφενός όλων των υποχρεωτικών εγγράφων και εντύπων αφετέρου των όρων και εξαιρέσεων της προτεινόμενης προσφοράς ασφάλισης καθώς και κάθε άλλο σχετικό έγγραφο και στοιχείο που σχετίζεται με αυτά, η οποία παραδόθηκε ενυπογράφως στο υποψήφιο ασφαλισμένο προκειμένου αυτός να τα μελετήσει και να σχηματίσει γνώμη, ενωρίτερα της σύναψης της σύμβασης ασφάλισης του.

Ο υποψήφιος ασφαλισμένος κατόπιν μελέτης των παραπάνω εγγράφων και στοιχείων επέλεξε εγγράφως την προτεινόμενη προσφορά και απέρριψε τις υπόλοιπες. Για λόγους απόλυτης διαφάνειας, στην αίτηση ασφάλισης και δη στο χώρο των ειδικών αιτημάτων επισυνάφθηκε φωτοαντίγραφο του βιβλιάριου υγείας, πρόσφατες ιατρικές εξετάσεις καθώς και κάθε έγγραφο ή/και ιατρική εξέταση η οποία αφορούσε σε ερώτηση του ιατρικού ερωτηματολογίου της, ή οποία είχε απαντηθεί καταφατικά από τον υποψήφιο ασφαλισμένο. Το ασφαλιστήριο εκδόθηκε χωρίς επιπρόσθετη ειδική εξαίρεση η/και αναμονή σε σχέση με τους όρους και εξαιρέσεις του δηλαδή δεν τροποποιήθηκαν οι υφιστάμενες χρονικές αναμονές για συγκεκριμένες παθήσεις, προϋπάρχουσες, συγγενείς η/και επίκτητες, γνωστές ή/και άγνωστες.

Ο ασφαλισμένος προσχώρησε στην παραπάνω ασφαλιστική σύμβαση καθότι κατόπιν μελέτης των όρων και εξαιρέσεων του ασφαλιστηρίου αλλά και της ισχύουσας κείμενης νομοθεσίας, σχημάτισε τη γνώμη πως αυτοί οι περιοριστικοί όροι χρονικών αναμονών για προϋπάρχουσες ή/και για συγκεκριμένες παθήσεις, συγγενείς η/και επίκτητες, γνωστές η/και άγνωστες σε αυτόν, αφορούν σε κακόπιστους ασφαλισμένους που κατά τη σύναψη της σύμβασης δολίως τις αποκρύπτουν, προκειμένου να αποφύγουν επαχθέστερους όρους ήτοι μεγαλύτερη χρονική αναμονή, μόνιμη εξαίρεση ή/και απόρριψη ασφάλισης.

Υπο το έρεισμα ότι αυτός ενεργεί ως καλόπιστος ασφαλισμένος σχημάτισε τη γνώμη και συνήγαγε το συμπέρασμα πως οι περιοριστικοί όροι δεν αφορούν αυτόν, ακόμα και στην ειδική περίπτωση που αυτές του ήταν άγνωστες, καθότι ο δικαιολογητικός λόγος και πυρήνας της ασφάλισης είναι η αβεβαιότητα ως προς την επέλευση της ασφαλιστικής περίπτωσης. Για αυτό το λόγο, συμφώνως της κείμενης ισχύουσας νομοθεσίας, ο Ασφαλιστής απαλλάσσεται μόνο όταν η περίπτωση έχει ήδη επέλθει νωρίτερα της σύναψης της σύμβασης και αυτό τελεί σε γνώση του ασφαλισμένου.

Σχημάτισε δε τη γνώμη πως δεν είναι ορθό να εξομοιώνεται η γνώση με την άγνοια και μάλιστα σε απαλλακτική ρήτρα που περιορίζει τον σκοπό της σύμβασης, ως προς τα βασικά δικαιώματα του ασφαλισμένου που απορρέουν από αυτήν, δηλαδή η σύμβαση πρέπει να διαμορφώνεται με τέτοιο τρόπο, ώστε να μη ματαιώνεται πλήρως ο σκοπός της κάλυψης καθότι αν συμβεί, τότε περιορίζονται σημαντικά οι συμβατικές υποχρεώσεις του Ασφαλιστή καθότι θέτει χρονική αναμονή που εξαιρεί ακόμη και ασθένεια την οποία δεν γνώριζε ο ασφαλισμένος κατά τη σύναψη της σύμβασης και κατ’ αυτόν τον τρόπο αναιρείται αφενός ο βασικός δικαιολογητικός λόγος της ασφάλισης, που είναι η ύπαρξη αβεβαιότητας και η αιφνίδια οικονομική ανάγκη από την επέλευση του πιθανού κινδύνου και που συμφώνως της ασφαλιστικής σύμβασης καλείται να καλύψει ο Ασφαλιστής αφετέρου ο κοινωνικοοικονομικός σκοπός του δικαιώματος ασφάλισης.

Λόγω της ιδιαιτερότητας της πάθησης και των συμπτωμάτων της διαπιστώθηκε πως αρχικά έχρηζε ειδικής ιατρικής διερεύνησης προκειμένου αυτή να αναγνωριστεί και κατηγοριοποιηθεί συμφώνως της ιατρικής επιστήμης. Η διερεύνηση αυτή απαίτησε υψηλό κόστος ειδικών εξετάσεων (>20.000€). Κατόπιν της εξεύρεσης της πάθησης χορηγήθηκε η κατάλληλη θεραπεία και αγωγή συμφώνως των ισχυόντων κρατικών ιατρικών πρωτοκόλλων με κόστος ημερήσιας νοσηλείας ιδιαίτερα υψηλό (>2.000€/ημέρα), ωστόσο διαπιστώθηκε πως η συγκεκριμένη πάθηση τυγχάνει να έχει αιτίες είτε συγγενείς είτε επίκτητες.

Ο ασφαλισμένος αφού συνήλθε από τα συμπτώματα της πάθησης και ενόσω νοσηλευόμενος, ζήτησε εγγράφως από τον Ασφαλιστή να του απαντήσει άμεσα για το αν η συγκεκριμένη νοσηλεία καλύπτεται συμφώνως του ασφαλιστηρίου του, του οποίου τους όρους και εξαιρέσεις γνωρίζει απόλυτα, λόγω προηγούμενης χρήσης του και δη προ 3 ετίας για περιστατικό εγχείρησης σκωληκοειδεκτομής σε άλλο συμβεβλημένο νοσοκομείο για το οποίο καλύφθηκε πλήρως.

Ωστόσο ο Ασφαλιστής απάντησε πως θα κρίνει το περιστατικό απολογιστικά δηλαδή μετά το εξιτήριο του ασφαλισμένου. Αφενός λόγω του υψηλού κόστους ημερήσιας νοσηλείας αφετέρου του άγνωστου χρόνου της, ο ασφαλισμένος προέβη σε νέα εσπευσμένη αποστολή όλων εκείνων των εξετάσεων και δικαιολογητικών τα οποία του παρείχε ο θεράπων ιατρός προκειμένου η ασφαλιστική να ελέγξει και να αποφανθεί σχετικά με τη κάλυψη του περιστατικού νοσηλείας το οποίο συμφώνως των ιατρικών εκθέσεων και ειδικών εξετάσεων, οφείλεται σε επίκτητη νόσο. Δέον να σημειωθεί πως όλες οι προσήκουσες διαδικασίες που αφορούν είτε στον ασφαλιστικό διαμεσολαβητή είτε στο γραφείο του Ασφαλιστή που υπάρχει εντός του συμβεβλημένου νοσοκομείου, έγιναν δεόντως με σκοπό την εξυπηρέτηση του ασφαλισμένου.

Παραταύτα ο Ασφαλιστής παρέλαβε τα παραπάνω νέα προσκομισθέντα έγγραφα ωστόσο δεν απάντησε. Με βάση αυτή την εξέλιξη, ο ασφαλισμένος μεταφέρθηκε οικειοθελώς σε Δημόσιο Νοσοκομείο προκειμένου να συνεχίσει την αποθεραπεία του, αφού πλέον η πάθηση είχε διαπιστωθεί και η αποθεραπεία ήταν δέουσα και εγκεκριμένη συμφώνως των κρατικών ιατρικών πρωτοκόλλων.

Ο ασφαλισμένος προέβη στη πράξη αυτή φοβούμενος αφενός το υψηλό ημερήσιο κόστος για την αποθεραπεία και τον άγνωστο χρόνο της, αφετέρου τη μελλοντική απάντηση του Ασφαλιστή. Ειδικότερα στην περίπτωση που η απάντηση ήταν αρνητική, το κονδύλιο της νοσηλείας θα είχε καταστεί υπέρογκο (>400.000€) και θα δικαζόταν στο καθ ύλην αρμόδιο δικαστήριο και δη με προσεπίκληση, ωστόσο στη περίπτωση δικαστικής ήττας, το κονδύλιο θα ήταν πρακτικά αδύνατο να εξοφληθεί στο νοσοκομείο και δη εντόκως.

Αν σας συνέβαινε να δώσετε συμβουλή επί αμοιβής για τη παραπάνω περίπτωση, ποια συμβουλή θα προτείνατε;

Η απάντηση στο βίντεο που ακολουθεί!