Τρίτη 16 Ιουλίου 2019,

Ο Συνήγορος του Καταναλωτή σε υποθέσεις άρνησης καταβολής ασφαλιστικών αποζημιώσεων

Περιπτώσεις ασφαλιστηρίων συμβολαίων υγείας

Μετά τη διαμεσολάβηση της Αρχής, ασφαλιστική εταιρεία που αρχικώς είχε αρνηθεί την καταβολή αποζημίωσης σε καρκινοπαθή για συγκεκριμένη εξέταση μοριακής ανάλυσης που πραγματοποίησε σε νοσοκομείο του εξωτερικού, με την αιτιολογία ότι ο γονιδιακός έλεγχος θεωρείται διαγνωστική εξέταση και, ως τέτοια, δεν καλύπτεται από τους όρους του συμβολαίου, τελικά προέβη στην καταβολή της αιτούμενης αποζημίωσης.

Ειδικότερα, ύστερα από μελέτη της σχετικής υπόθεσης, ο Συνήγορος του Καταναλωτή υποστήριξε ότι η εν λόγω εξέταση έγινε στο πλαίσιο νοσηλείας του ασφαλισμένου, κρίθηκε αναγκαία από τον θεράποντα ιατρό του για την επιλογή και τη χορήγηση θεραπείας διαφορετικής από αυτές που είχαν ήδη εφαρμοστεί στο παρελθόν χωρίς αποτέλεσμα για την αντιμετώπιση της νόσου και ότι, επομένως, έπρεπε να καλυφθεί.

Θετική για την καταναλώτρια υπήρξε και η παρέμβαση του Συνηγόρου του Καταναλωτή σε υπόθεση άρνησης της ασφαλιστικής της εταιρείας να την αποζημιώσει για νοσηλεία που πραγματοποίησε σε νοσοκομείο, λόγω αμφισβήτησης του ατυχηματικού χαρακτήρα του περιστατικού. Πρόσθετος ισχυρισμός της εταιρείας ήταν ότι το συμβάν ούτως ή άλλως, ανεξάρτητα από την αιτία του (πάθηση ή ατύχημα), δεν κρίνεται ασφαλιστικά καλυπτόμενο, δεδομένου ότι εμπίπτει στις περιπτώσεις ετήσιας αναμονής του συμβολαίου.

Ο Συνήγορος του Καταναλωτή επισήμανε προς την εταιρεία ότι η στάση της έρχεται σε αντίθεση με τις συναλλακτικές αρχές που προβλέπει ο Κώδικας Καταναλωτικής Δεοντολογίας, αλλά και ότι έχει σαν αποτέλεσμα, αφενός, τη διάψευση των τυπικών και δικαιολογημένων προσδοκιών της ασφαλισμένης ως προς την εξέλιξη της συναλλακτικής της σχέσης, αφετέρου, τη διασάλευση της δικαιολογημένα προσδοκώμενης ασφάλειας των συναλλαγών.

Υπό το φως αυτών των επισημάνσεων, η εταιρεία επανεξέτασε τη θέση της και προέβη, κατά παραίνεση της Αρχής, σε καταβολή της ασφαλιστικής αποζημίωσης.

Σε άλλη περίπτωση, καταναλωτής προσέφυγε στον Συνήγορο του Καταναλωτή, λόγω της άρνησης της ασφαλιστικής του εταιρείας, με την οποία διατηρούσε ασφαλιστήριο συμβόλαιο νοσοκομειακής περίθαλψης, να του καταβάλει επίδομα νοσηλείας για τη διενέργεια χειρουργείου 1 ημέρας (με δελτίο εισαγωγής και εξιτήριο την ίδια ημέρα) σε δημόσιο νοσοκομείο.

Η εταιρεία αρνήθηκε την καταβολή της παροχής, θεωρώντας ότι, σύμφωνα με τους συμβατικούς όρους της κάλυψης, το αξιούμενο επίδομα προϋπέθετε την παραμονή του ασφαλισμένου στο νοσοκομείο και ότι ο όρος αυτός δεν συντρέχει χωρίς νοσηλεία για 1 τουλάχιστον βράδυ.

Από τη συνδυαστική ανάγνωση των όρων της επίμαχης ασφαλιστικής σύμβασης, ο Συνήγορος του Καταναλωτή διαπίστωσε ότι η προϋπόθεση που έθετε η εταιρεία σχετικά με την πραγματοποίηση τουλάχιστον μίας διανυκτέρευσης εντός δημοσίου νοσοκομείου ή για την παραμονή εντός του νοσοκομείου για τουλάχιστον 24 ώρες, προκειμένου έτσι να ενεργοποιηθούν οι προϋποθέσεις καταβολής επιδόματος νοσηλείας, δεν προέκυπτε ευθέως και με σαφήνεια.

Επιπλέον, λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι, λόγω του προκεχωρημένου της ηλικίας και του επιβαρημένου ιατρικού ιστορικού του ασφαλισμένου, θα ήταν απόλυτα εύλογο και δικαιολογημένο, με ιατρικά κριτήρια, να παραμείνει τουλάχιστον για μία διανυκτέρευση για μετεγχειρητική παρακολούθηση στο νοσοκομείο, κάτι που προτάθηκε από τους θεράποντες ιατρούς, αλλά δεν συνέβη κατόπιν δικής του επιμονής και διαβεβαίωσης ότι είναι σε καλή κατάσταση, η Αρχή κάλεσε την εταιρεία και αυτή ανταποκρίθηκε θετικά να επανεξετάσει τη δυνατότητα ενεργοποίησης της επίμαχης κάλυψης.

Περιπτώσεις ασφαλιστηρίων συμβολαίων αυτοκινήτων

Η Αρχή δέχτηκε την αναφορά καταναλωτή σχετικά με την άρνηση της ασφαλιστικής του εταιρείας να τον αποζημιώσει για τον καλυπτόμενο κίνδυνο της κλοπής του αυτοκινήτου του, με την αιτιολογία ότι αυτό βρέθηκε εντός 90 ημερών από την ημερομηνία της κλοπής σε κατάσταση ολοκληρωτικής καταστροφής.

Η εταιρεία στήριξε τον ισχυρισμό της σε σχετική εξαίρεση του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, την οποία, ωστόσο, η Αρχή θεώρησε ως καταχρηστικό γενικό όρο συναλλαγών, καθώς, σύμφωνα και με τη νομολογία, ως ολική κλοπή έχει κριθεί ότι πρέπει να θεωρείται και η ανεύρεση του αυτοκινήτου πριν από την παρέλευση της παραπάνω προθεσμίας σε φυσική ή νομική κατάσταση τέτοια, που να μην είναι δυνατή η απόδοσή του στον ασφαλισμένο, καθώς η ανεύρεση κλαπέντος αυτοκινήτου σε κατάσταση ολοκληρωτικής καταστροφής ισοδυναμεί με ολική κλοπή.

Στο πλαίσιο συνάντησης που πραγματοποιήθηκε στα γραφεία της Αρχής για τη συζήτηση της υπόθεσης, η εταιρεία, αφενός, δέχτηκε να καταβάλει στον ασφαλισμένο την αιτούμενη αποζημίωση, αφετέρου, δεσμεύτηκε για τη μελλοντική απάλειψη του επίμαχου όρου από τα ασφαλιστήρια συμβόλαιά της.

Σε άλλη περίπτωση, καταναλώτρια υπέβαλε αναφορά στον Συνήγορο του Καταναλωτή κατά της ασφαλιστικής εταιρείας, στην οποία ήταν ασφαλισμένο το όχημά της έως και το 2006, οπότε και εκλάπη. Αντικείμενο της αναφοράς ήταν η αμέλεια της ασφαλιστικής εταιρείας να προβεί, μετά το συμβάν της κλοπής, σε όλες τις απαραίτητες ενέργειες για τη διαγραφή του οχήματος από το όνομα της ασφαλισμένης, με αποτέλεσμα η τελευταία να βρεθεί αντιμέτωπη με πρόστιμα της αρμόδιας εφορίας για ανασφάλιστο όχημα και με οφειλές τελών κυκλοφορίας για τα έτη από το 2007 έως και το 2018.

Μετά τις διαμεσολαβητικές ενέργειες της Αρχής, η εταιρεία προέβη στα νόμιμα για την έκδοση απογραφικού δελτίου αυτοκινήτου, καθώς και στην πληρωμή των προστίμων που αδίκως είχαν επιβληθεί στην ασφαλισμένη, συνολικού ποσού 3.256 ευρώ.

Παρεμφερής ήταν και η υπόθεση καταναλώτριας που προσέφυγε στον Συνήγορο του Καταναλωτή, καταγγέλλοντας την άρνηση της ασφαλιστικής της εταιρείας, με την οποία διατηρούσε ασφαλιστήριο συμβόλαιο αυτοκινήτου, να της καταβάλει την οφειλόμενη ασφαλιστική αποζημίωση για τον καλυπτόμενο κίνδυνο της κλοπής του οχήματος. Η άρνηση της εταιρείας βασίστηκε, κυρίως, στο γεγονός ότι, από τον έλεγχο των κλειδιών του οχήματος, προέκυπτε ότι το ένα από τα δύο κλειδιά είχε χρησιμοποιηθεί σε χρόνο μεταγενέστερο της δηλωθείσας κλοπής.

Με τη διαμεσολάβηση της Αρχής και ύστερα από βεβαίωση της κατασκευάστριας εταιρείας ότι στην ανάγνωση οποιουδήποτε κλειδιού χωρεί, γενικά, κίνδυνος λάθους, σε συνδυασμό και με το ότι στο επίμαχο όχημα διαπιστώθηκε, ύστερα από έλεγχο, απορύθμιση της σωστής καταγραφής των ημερομηνιών χρήσης, η ασφαλιστική εταιρεία συμφώνησε να προχωρήσει στην καταβολή της αιτούμενης ασφαλιστικής αποζημίωσης, συνολικού ύψους 10.000 ευρώ.

Διαβάστε το σύνολο της ετήσιας έκθεσης 2018 του Συνήγορου Του Καταναλωτή.

Κοινοποιήστε το άρθροShare on FacebookShare on LinkedIn

Ειδήσεις από τα συνεργαζόμενα site

Insuranceworld.gr

Sofokleousin.gr

Ροή ειδήσεων

Άποψη

Αλέξης Κώτσαλος

Chernobyl insurance...

Τα σεμινάρια μας

Δηλώστε συμμετοχή για ένα από τα επόμενα σεμινάρια

Θέμα:

Ημερομηνία διεξαγωγής

01/01/1970 /

Τόπος:

Εισηγητής /

Κόστος /

Θέμα:

Ημερομηνία διεξαγωγής

01/01/1970 /

Τόπος:

Εισηγητής /

Κόστος /

Τα νέα των ασφαλιστικών εταιριών

Τα νέα των συλλόγων

Αθήνα
Ένωση Ασφαλιστικών Πρακτόρων Κρήτης Σύνδεσμος Ασφαλιστικών Διαμεσολαβητών Χανίων Σύλλογος Διαμεσολαβούντων στην Ιδιωτική Ασφαλιση Δωδεκανήσου Ένωση επαγγελματιών ασφαλιστών Νοτιοδυτικής Ελλάδος Σύλλογος Διαμεσολαβητών Ασφαλειών Μαγνησίας Ένωση Ασφαλιστικών Πρακτόρων Κεντρικής Ελλάδος Ένωση Ασφαλιστικών Πρακτόρων & Ασφαλιστικών Συμβούλων Ν.Ιωαννίνων Σωματείο ασφαλιστικών Πρακτόρων Δυτικής Μακεδονίας Σύνδεσμος Διαμεσολαβούντων Ασφαλιστικών Εργασιών Σύνδεσμος Ανεξάρτητων Ασφαλιστικών Διαμεσολαβητών Ν.Σερρών Ένωση Ασφαλιστικών Διαμεσολαβητών Περιφερειακής Ενότητας Καβάλας
Αθήνα